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Chirurgie monotrocart

Les premières procédures documentées ont eu lieu dans les années 1990. La chirurgie monotrocart décrite était une cholécystectomie en 1997. Depuis, des milliers de procédures ont été effectuées aux États-Unis en chirurgie générale, mais aussi en urologie, en gynécologie et en chirurgie bariatrique.

Définitions

Le nombre habituel de trocarts en coelioscopie “classique” est de 6. A l’heure actuelle, il y a le plus souvent entre 3 et 5 trocarts pour la majorité des interventions. La tendance est de rassembler les instruments du chirurgien dans le même orifice. Si la cicatrice est agrandie jusqu'a 4 à 5 cm, on parle de chirurgie coelioscopique "single access ". Si l'incision mesure de 2 à 3 cm, le terme approprié est "chirurgie monotrocart " ou "single port" en anglais (cf.tableau en bas de page). En théorie, la chirurgie monotrocart idéale est réalisée grâce à une seule incision de 20 mm dans le nombril.

Applications

La technique à trocart unique a été utilisée pour effectuer de nombreux types de chirurgie. Il s’agit essentiellement des poses d’anneau gastrique ajustable, des appendicectomies, des cholécystectomies, des colectomies, des cures de hernie inguinale, des hystérectomies, des « sleeve » gastrectomies, des néphrectomies, et des promontofixations. Bien qu'un certain nombre de techniques monotrocarts requièrent des instruments spéciaux, la plupart des opérations de ce type aux États-Unis et en Europe sont réalisées avec une instrumentation standard.

L’exemple de la cholécystectomie

Pour la cholécystectomie, le Gelpoint (Applied®) peut être inséré à travers une incision de 25 mm à l'ombilic. Ce dispositif permet de placer quatre trocarts simultanés. L’optique doit être à vision angulaire (30°) pour restaurer une triangulation. L’aide rétracte l’infundibulum avec une pince à préhension dans le trocart additionnel. Des nouveaux moyens de rétraction ont été rapportés. Certains instruments incurvés ou articulés permettent une préhension tissulaire facilitée. Ces artifices contribuent à rendre cette technique monotrocart identique à la cholécystectomie laparoscopique traditionnelle.

Les systèmes d’accès unique

Il existe un certain nombre de dispositifs différents sur le marché. Ce sont : le système de Gelpoint d'Applied Medical, le dispositif SILS de Covidien, le TriPort +, TriPort15 et QuadPort + de Advanced Surgical Concepts et l'Uni-X de Pnavel.

Les instruments

Les instruments spéciaux sont disponibles en trois configurations - standard, articulés, et préformés rigides. Les Instruments standard sont rigides et droits et ont été développés au cours des 30 dernières années pour une utilisation dans la laparoscopie classique. Les instruments articulés ont été conçus pour surmonter un des défis inhérents au monotrocart, la diminution de la triangulation. Un certain nombre de facteurs influe sur la décision d'un chirurgien à utiliser des instruments standard ou articulés. Ce sont le choix de l'orifice d'accès, l’expérience du chirurgien et le coût des instruments.

Avantages et Risques

En comparaison avec les techniques traditionnelles multi-port laparoscopique, l’avantage des techniques monotrocarts est surtout le meilleur résultat cosmétique. Aucune étude n’a encore pu démontrer un réel avantage en terme de confort postopératoire. Des complications sont possibles en lien avec des difficultés techniques liées à la mauvaise exposition du champ opératoire par cette voie d’abord. Ces complications sont (en dehors des complications spécifiques à chaque procédure) : des douleurs post-opératoires majorées sur l’orifice unique, une fragilisation de la paroi avec des éventrations plus fréquentes, et une cicatrice inesthétique.

La formation

Cette technique difficile exige des compétences et une formation considérable. Cette formation pratique est actuellement limitée par la quasi absence de centre de formation. Seules certaines équipes réalisent en routine des procédures monotrocarts.

L’ avenir du monotrocart

Une étude récente suggère que l’avenir de cette technique dépendra des résultats des études comparatives, de l’accès à la formation des chirurgiens, de l’amélioration de l'instrumentation et d’une diminution des coûts.

Résumé des différentes techniques de cœlioscopie mini invasive :

 

5 trocarts

Single access

Monotrocart

 Indication

 tout patient

 patient intermédiaire

 patient maigre

 Durée opératoire

 court

 moyen

 long

 Difficulté technique

 facile

 moyen

 difficile

 Douleur

 peu douloureux

 moyen

 moyen

 Hospitalisation

 courte

 courte

 courte

 Cicatrice

 multiple

 unique (5 cm)

 unique (2 à 3 cm)

 Satisfaction

 correcte

 bonne

 excellente

Des spécialistes reconnus en chirurgie monotrocart au sein de la SFCE

Nous avons voulu être à la pointe de l’innovation et proposer des communications et des vidéos nombreuses sur ce thème. Le congrès 2016 en atteste. Pour faciliter l’accès des membres de la SFCE à ces vidéos, nous avons créé un lien direct et un référencement sur la chirurgie monotrocart.

 

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